Orthopädie Schuhtechnik Schmidt

(v. griech. ?????? „Gelenk“), auch Arthrosis deformans (v. lat. deformare „verstümmeln“) genannt, ist eine chronische, schmerzhafte, zunehmend funktionsbehindernde Gelenkveränderung infolge eines Missverhältnisses zwischen Tragfähigkeit und Belastung; es handelt sich um eine degenerative Gelenkerkrankung. Im Gegensatz zur Arthritis sind bei der Arthrose die Gelenke nicht entzündet, sondern abgenutzt. Von diesem Verschleiß ist zunächst der Knorpel betroffen, später folgen dann Veränderungen am Knochen, sogenannte Geröllzysten bilden sich, es kommt zur Bildung von Osteophyten. Oft bewirken Verletzungsfolgen einen vorzeitigen Verschleiß, man redet von einer posttraumatischen Arthrose. Großzügige operative Meniskusentfernungen führen etwa 20 Jahre später zur Arthrose des betroffenen Kniegelenkes.

Es handelt sich im Bild um eine NMR-Darstellung eines arthrotischen Kniegelenkes. Deutlich zu sehen sind die Osteophyten im mittigen und lateralen Bereich des Gelenkspaltes und der Verschleiß oder Abrieb der Knorpelschicht im linken Bereich des Bildes. Der Knochen des Schienbeinkopfes im mittigen Bereich ist verdichtet, eine Reaktion auf den vermehrten mechanischen Stress. Die Knorpelschicht hat ihre Dämpfungsfunktion eingebüßt.

Symptome

Arthrose beginnt schleichend und verläuft zunächst langsam. Was mit leichten, belastungsabhängigen Schmerzen beginnt, kann sich als der Anfang der Erkrankung herausstellen. Später kommt es zu Veränderungen im Bereich der gelenknahen Knochen, der Gelenkschleimhaut und der Gelenkkapsel sowie der Muskulatur. Als Folge können weiterhin auftreten: Schwellung des Gelenks, Gelenkerguss (dann spricht man von der aktivierten Arthrose) und zunehmende Deformation (Verformung) des Gelenks. Typisch sind Anlaufschmerzen, besonders nach der Nachtruhe. Im weiteren Verlauf kann es dann auch Schmerzen in Ruhe geben. Bei der Untersuchung fallen die veränderte Form, eventuell die Schwellung und die bei der Bewegungsprüfung auftretenden Gelenkgeräusche auf. Die Abriebsvorgänge führen dazu, dass der Bandapparat des Gelenkes gelockert wird.

Lokalisation

Die meisten Arthrosen entstehen in den Gelenken, die durch die Schwerkraft belastetet sind, wie in Knien, Hüft- und Sprunggelenken. Die verminderte Beweglichkeit und Belastbarkeit ändert Haltung und Gang, was sich in der Wirbelsäulenstatik niederschlägt. Rückenschmerzen, eventuell schwere degenerative Veränderungen der Wirbelsäule sind die Folge. Einseitige berufliche Belastungen können ebenfalls zu Arthrosen führen, als Beispiel sei die als Berufskrankheit anerkannte Arthrose des Ellenbogens genannt bei Menschen, die lange Zeit mit einem Presslufthammer gearbeitet haben...

Verwandte Begriffe

Gelenkverschleiß, Arthrosis deformans, Osteoarthritis (engl. für Arthrose). Hier sei auf die Unterschiede im englischen und deutschen Sprachgebrauch hingewiesen: Die Arthritis in der deutschen Literatur ist ein primär entzündliches Geschehen, bei dem die zerstörenden Abriebvorgänge erst in zweiter Linie auftreten. Das ist etwas Anderes als eine Arthrose.

Entstehung

Der Anfang einer Arthrose ist ein Knorpelschaden, wobei aber nicht jeder Knorpelschaden zu einer Arthose führen muss. Der Grund hierfür ist wahrscheinlich die individuelle Ausprägung des Immunsystems. Der Gelenkknorpel des Menschen ist eine sog. „immunologisch privilegierte Region“, das heißt, der Knorpel enthält so viele potentielle Autoantigene, dass es in der Evolution günstiger war, Immunzellen aus den Gelenken weitgehend herauszuhalten. Durch eine mechanische Verletzung treten die Autoantigene, zumeist Proteoglykane (Eiweiß-Zucker-Verbindungen) aus dem Knorpel heraus und bewirken eine Immunantwort gegen Selbst (siehe IL-1 unter „Therapie“). Dadurch wird der Knorpel neben der mechanischen Schädigung zusätzlich biochemisch angegriffen. Dieser Schaden führt zu einem gesteigerten Abrieb der gelenkbildenden Oberfläche, es kommt zu einem Verlust an Knorpelsubstanz, im Röntgenbild verschmälert sich der Gelenkspalt. Die mechanische Dämpfungsfunktion der Knorpelschicht wird schlechter, der unter dem Knorpel gelegene Knochen wird vermehrtem mechanischen Stress ausgesetzt. Auf diesen Stress reagiert der Knochen mit einer Verdichtung seiner Binnenstruktur, man bezeichnet das als „Eburnisation“, der Knochen wird hier mit „Elfenbein“ verglichen. Wenn der Verfall des Gelenkes soweit fortgeschritten ist, beginnt sich der Knochen zu verformen. Der Körper versucht, die Auflagefläche des Gelenkes zu verbreitern, es bilden sich Osteophyten. Durch mechanische Überlastungen bricht die Knochenbinnenstruktur unterhalb der Knorpelschicht stellenweise zusammen, es bilden sich Löcher, die als Geröllzysten bezeichnet werden. Man unterscheidet zwischen der primären und der sekundären Arthrose. Die Literatur gibt an, dass es sich bei 80 % der Fälle um primäre Arthrosen (d. h. Ursache unbekannt) und bei den restlichen 20 % um sekundäre Arthrosen (d. h. Entstehung als Folge einer primären Ursache). Einige Fachleute sind der Auffassung, dass 20 % primär und 80 % sekundär entstehen.

Bei der sekundären Arthrose sind folgende Ursachen bekannt:

• mechanische
• entzündliche
• metabolische
• chemische
• trophische
• hormonelle
• neurologische

Arthroseformen

Die folgenden Arthroseformen beziehen sich namentlich auf das jeweils betroffenene Gelenk:

• Kniegelenksarthrose - auch Gonarthrose genannt am Kniegelenk
• Hüftgelenksarthrose - auch Coxarthrose genannt am Hüftgelenk
• Sprunggelenksarthrose - am oberen und unteren Sprunggelenk
• Omarthrose - Arthrose des Schultergelenkes
• Spondylarthrose - Arthrose der Wirbelgelenke
• Heberden-Arthrose - Arthrose der Fingerendgelenke
• Bouchard-Arthrose - Arthrose der Fingermittelgelenke
• Cubitalarthrose - Arthrose des Ellenbogengelenks
• Rhizarthrose - Daumensattelgelenksarthrose
• Hallux rigidus - versteifende Arthrose des Großzehengrundgelenkes
• Hallux valgus - Fehlstellung des Grosszehens
• Iliosakralgelenksarthrose - Arthrose der Kreuz- Darmbeingelenke

Die folgenden Arthrosebezeichnungen beschreiben den Status bzw. die Herkunft der Arthrose:

• Präarthrose - Vorstufe der Arthrose z.B. aufgrund einer Hüftgelenksdysplasie
• Posttraumatische Arthrose - aus einer Verletzung resultierende Fehlstellung eines Gelenkes, die zu vorzeitigem Verfall führt
• Polyarthrose, multiple Arthrose - wenn die Arthrose an vielen Gelenken gleichzeitig auftritt
• Pseudoarthrose - ist ein aus einem nicht verheilten Knochenbruch entstandenes Falschgelenk.

Knorpelschadensgrade

Ein wichtiges Kriterium zur Beurteilung des Verlaufs und der Therapieoptionen einer Arthrose ist der Knorpelschadensgrad. Dabei muss der objektiv festgestellte Schadensgrad aber nicht zwangsläufig entsprechende Beschwerden hervorrufen. Manche Betroffene haben mit einem Schadensgrad II bereits starke Schmerzen, während andere mit Grad IV - kaum Beschwerden haben. Die Auswirkung ist also von Einzelfall zu Einzelfall verschieden.

• Grad I : weiche Knorpeloberfläche, noch keine Schädigung der Knorpeloberflächenschicht
• Grad II : es sind nur oberflächliche Knorpelschichten betroffen, leichte Schäden in der Knorpelzellstruktur, aufgeraute Oberfläche
• Grad III : tiefe Knorpelbrüche mit bloßem Auge erkennbar, Knorpelschäden bis zum darunter liegenden Knochen
• Grad IV : Knorpelzerstörung mit freiliegendem Knochen. Schwere Gelenkschädigungen, bei denen es zu einer völligen Zerstörung der Knorpelschicht mit freiliegendem Knochen gekommen ist

Diagnostik

Der Patient berichtet bei der Anamnese über Gelenkschmerzen, anschliessend muss noch geklärt werden, bei welchen Gelegenheiten dieser Schmerz auftritt. Es folgt die klinische Untersuchung der Gelenkkontur, der Funktion, der Bandstabilität, der umgebenden Muskulatur und dann schließt sich, je nach Erfordernis, eine bildgebende Diagnostik an, also Röntgen, CT oder MRT. Wenn sich ein Befund für eine minimalinvasive Intervention anbietet, kann eine Arthroskopie notwendig werden. Die Entwicklung der Arthroskopie in den letzten Jahren hat etliche Gelenke für diese elegante Form des operativen Eingriffs zugänglich gemacht. Am häufigsten werden Arthroskopien am Kniegelenk durchgeführt, auch um präoperativ abzuklären, zum Beispiel welcher Typ Endoprothese im Einzelfall sinnvoll ist. Meistens werden Arthroskopien jedoch eingesetzt, um zeitgleich mit der Diagnostik auch die erforderliche Sanierung des Gelenkes vornehmen zu können.

Vorbeugung

Zu Vorbeugung der Arthrose kann man derzeit nur die ausreichende Bewegung ohne Überlastung, den Schutz vor Gelenkverletzungen und die Verhinderung von Übergewicht als empfehlenswert auflisten. Medikamente und Nahrungsergänzungsmittel können bislang beim Menschen keinen chondroprotektiven ( knorpelschützenden) Effekt nachweisen, auch wenn dies häufig behauptet wird.

Therapie

In der Mehrzahl der Fälle wird eine Therapie erst begonnen, wenn die Arthrose bereits eine deutliche Gelenkveränderung bewirkt hat. Dann ist es das Ziel der Therapie, trotz des Gelenkverschleißes eine ausreichende Beweglichkeit und Belastbarkeit des Gelenkes zu erhalten.

Der Wirksamkeitsnachweis von Therapiemaßnahmen bei Arthrose ist nicht einfach, da im Verlauf der Krankheit schmerzlose Phasen mit schmerzhaften Phasen abwechseln. Auch die Gelenkbeweglichkeit kann im Verlauf der Krankheit variieren. Gleichzeitig ist der Nachweis von wirksamen Therapiemaßnahmen bei der Vielzahl der betroffenen Menschen bei einer älter werdenden Bevölkerung unumgänglich.

Im Bereich des Hüft- oder Kniegelenks kann man die Arthrose an Hand der schmerzfreien Gehstrecke und der Gelenkbeweglichkeit dokumentieren. Ist eine Therapiemaßnahme wirksam, muss sie die Gehstrecke und die Gelenkbeweglichkeit verbessern. Diese Verbesserung sollte auch noch nach einem oder mehreren Jahren nachweisbar sein.

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